ARIEL JOSELOVSKY

En otros libros y artículos me he referido al síndrome de sacro flotante extensamente. Aún así con los años y experiencia que le han seguido, me exigen aquí buscar actualizar esta problemática, y ampliar el concepto tanto biomecánico como patológico.
A esto sumamos una nutrida experiencia de conocimientos de la evolución humana en cuanto a los cambios que dan nuevas referencias anatómicas, mecánicas y patológicas, que pueden ayudar a entender por qué nos ocurre hoy este síndrome con tal frecuencia.
Naturalmente muchos conceptos ya vertidos se repetirán, pero son necesarios para la comprensión didáctica e imprescindibles para el nuevo lector del tema.
El hueso sacro como todos sabemos, es la fusión de cinco vértebras que funcionan como una sola pieza y que se encuentra íntimamente unido en su vértice inferior al coxis. Este está formado por la unión de cuatro o cinco piezas óseas según sea el caso.
Son cinco las piezas comunmente, pero es bastante común encontrar coxis de cuatro piezas tal como lo han descrito grandes anatomistas como Testut, Rouvière o Schumacher entre otros.
Hasta la fecha ha sido corroborada como una variante común en la anatomía por autores que han trabajado en nuevas disecciones en la búsqueda del perfeccionamiento del conocimiento de la anatomía humana.
El hecho de que sean cuatro o cinco huesos no varía de modo alguno la función o biomecánica.

Hueso sacro y coxis vista anterior

Hueso sacro y coxis vista posterior

Hueso sacro y coxis vista lateral

Hueso coxis

Sí hay un cambio que es importante tenerlo en cuenta ya que no es excepcional, aunque si poco usual, encontrar un coxis cuyos huesos son particularmente largos.
El tamaño, la variación patológica, forma un coxis extenso, excesivamente largo y curvado hacia delante como una especie de “gran gancho”.
Esto se consiguió observando a través de la experiencia de haber visto miles de RX de esta zona durante décadas.
Cuando esto ocurre, coincide con pacientes que llevan años quejándose de dolor al permanecer mucho tiempo sentado (algunas horas) y en particular en superficies poco mullidas, aquí solo una o dos horas son motivo de molestia, es el dolor concretamente el que obliga a abandonar la posición sedente.
El paciente se desorienta en ubicar el lugar del cuerpo que duele, muchas veces cree que proviene del ano y atribuye a posibles hemorroides.
La palpación clínica no deja dudas no solo en tamaño y forma sino también, y muy importante, en orientación de la relación posicional coxis- sacro.

Esta situación dolorosa se mejora si se corrige la posición del sacro y la postura en genera,l para que lleven al coxis a una ubicación de no confrontación de la superficie donde la persona se sienta.
Como ya hemos visto, Lucy tenía seis vértebras lumbares, un sacro mas angosto que el actual pero mas largo en proporción, y su coxis no registra datos por su falta pero es de esperar uno mas largo en recuerdo de su vida arbórea.
Sin dudas los coxis extensos de nuestros días que son y repito excepcionales pero nunca tanto para no verlos seguido en la consulta, nos dicen de un viejo resabio de nuestra antigua y necesaria cola o rabo útil en los árboles, que hoy puede aparecer en su mínima expresión sin utilidad alguna y generando incomodidad.
Podría decirse que el conjunto del sacro y del coxis funcionan como un binomio de ritmo común, donde la ubicación de uno altera al otro y viceversa, a pesar que hay una clara distinción anatómica por la unión ligamentaria entre el sacro y el coxis.
Es de destacar que la unión ligamentaria (ligamentos sacro-coccígeos) son la condensación final de la duramadre que viene desde su ubicación endocraneal, atravesando el tubo dural de la columna vertebral hasta hacerse ligamento sacro coccígeo.
Su inserciones ocurren así: se fija primero en el agujero occipital de forma muy fuerte, desde allí vuelve a tomar inserción en la segunda vértebra cervical conocida como axis, luego un extenso recorrido ininterrumpido hasta la segunda pieza sacra y se transforma finalmente en un verdadero ligamento conjuntivo dado el cambio de las cantidades en su composición estructural, cambiando las proporciones del colágeno, elastina y sustancia fundamental, y dejando de ser solamente una fuerte membrana conjuntiva como lo había sido hasta ahora. Por lo tanto debemos definirlo como verdadero ligamento y no solo como una proyección de la misma conformación de la duramadre, sino que se origina de esta con función propia y estructura distinta, pero sí está claro que hay una continuidad indisoluble lo cual establece una relación desde el endocráneo hasta el coxis en forma continua.
Este dato es aportado a los efectos de establecer que las lesiones del “sacro flotante” afectan a la columna toda y no solo a un sector.
Todo movimiento del sacro como ya dijimos direcciona el movimiento del coxis.
Pero es común ver en un porcentaje alto de luxaciones cronificadas del coxis con respecto al sacro por contusiones producidas en algún momento de la vida, y que estas no fueron tratadas ni reducidas en su momento, se establece una disociación de la posición anatómica original del coxis con respecto al sacro formando normalmente un ángulo interno lateral entre ambas piezas, que cuando produce dolor se conoce como bien destacan los profesionales con el nombre de coxigodinia.
Sobre la base de mi experiencia profesional a través de miles de casos en casi tres décadas es notable encontrar con facilidad coxis luxados en distintos grados.

Siendo más sorprendente aún hallarlos soldados en esa posición, lo cual nos indica que son de larga data porque no fueron reducidos en su momento.
Esta notable frecuencia me ha llevado a preguntar a los pacientes si recuerdan el accidente que pudo haber generado algo que en principio debió haber sido muy doloroso en el momento de producirse, y aquí aparece otra sorpresa, son muy pocos los que recuerdan el hecho puntual pero sí muchos manifiestan cómo fue su vida en la infancia, adolescencia o los trabajos que han tenido que podrían justificar tal situación.

Por ejemplo en la infancia o en la adolescencia es común que la gente destaque caídas por juegos, reconociéndose como niños inquietos, y por risueño que parezca tanto en la niñez como en la adolescencia muchos reconocen el mal hábito de los puntapiés en el trasero y más que entre compañeros de juego o entre hermanos, y por supuesto a la hora de hablar del trabajo, la gente que lo ha hecho en el campo sobre todo con caballos tanto sea por las horas de monta, como las innumerables caídas de estos.

Todos estos datos surgen de preguntas y respuestas espontáneas de una gran cantidad de pacientes que justifican una duda razonable para que esto sea el origen del trauma central.

Pero de ninguna manera quiero que se entienda esto como un estudio con rigor científico, pero sí hay algo que se concluye, las coxigodinias como todos los profesionales sabemos, suelen ser muy dolorosas en su etapa crónica, pero por lo visto una vez ya instaladas daría la sensación que el trauma que las produce se confunde con el dolor del impacto, que nunca llega a ser este tan importante como para que la persona recurra a un profesional en el momento que se produce, cosa que sí ocurre años después.

Pensando en la vida de las especies que nos precedieron fundamentalmente ardiphitecos y australopitecos cuya vida era muy desarrollada saltando de rama en rama, no es difícil imaginar grandes caídas aunque muchas habrán producido peores consecuencias que la luxación del coxis.
Recordemos que Lucy usó muchísimo menos los árboles que ardí, pero su nueva vida bípeda siendo en un eslabón bajo de la cadena depredadora le habrá dado mas de un golpe en las huidas.

Hechos algunos aportes con respecto a dolores coccígeos y comentarios de nuestros antepasados, avanzamos ya con el tema del sacro flotante del cual el coxis no está ajeno.

Los huesos coxales forman un espacio virtual en forma de doble cuña, de tal forma que existe un espacio bicuñal de eje antero posterior con vértice anterior y otro de arriba
hacia abajo con vértice inferior.

Espacio cuñal antero posterior vista superior

Espacio cuñal antero longitudinal vista posterior

Precisamente en este espacio se ubica el sacro que tiene la forma exacta para calzar dentro de esa cuña, de tal suerte que esta doble cuña mecánica le da un apoyo de sostén de las fuerzas que vienen de arriba hacia abajo sobre el hueso sacro, y las que trasladan de detrás hacia adelante sobre este.
ESTAMOS HABLANDO DE UN ESPACIO BICUNEAL PROPIO DE UN HOMO SAPIENS-SAPIENS.
Ya se ha visto la evolución pélvica a través de millones de años y su notable cambio de forma, que en resumen trata de un considerable aumento de la cavidad pélvica en función de una mayor encefalización ocurrida especie tras especie durante millones de años.

El sacro fue tomando su formato actual, más ancho en su parte superior y más angular en la inferior; surge en la vista del sacro de Lucy que es nuestro precedente de marcha bípeda más antiguo, y biomecánicamente de marcha casi igual pero con otro grado de encefalización por tanto otra pelvis, por tanto un sacro de base superior y vértice de menor diferenciados en sus anchos.
El sacro actual se asemeja más a un triángulo, y el primitivo un triángulo más cuadrático si se me permite la definición, dado por su vértice inferior que es menos agudo.
Es evidente que en la evolución de las sucesivas especies moldeamos un verdadero espacio bicuñal, ya que también aumentamos el tamaño antero posterior del actual sacro en todo su cuerpo pero muy ostensible en la base superior necesitando más “grip” o “agarre”, otorgado por la evolución del espacio bicuñal.
Si hablamos de Lucy nos colocamos tres millones y medio de años atrás, pero me gustaría explicar una experiencia personal con una pelvis mas actual en tiempos evolutivos, quinientos mil años aproximadamente que tuve el privilegio de observar detenidamente en EL MUSEO DE LA EVOLUCION HUMANA de la ciudad de Burgos en España, la pieza fue hallada por miembros del CENIEH en las excavaciones de ATAPUERCA.
Bautizada como Elvis la pelvis esta pieza es probablemente la pelvis más completa y mejor conservada que se conozca con tal antigüedad.
Pertenece aun ejemplar de HOMO HEINDELBERGENSIS con una capacidad craneal de mil trescientos centímetros cúbicos similar a la actual pero menos desarrollada en su capacidad intelectual, un claro ejemplo de la diferencia entre crecimiento, volumen y desarrollo. Son muchas las diferencias físicas del ejemplar encontrado también con un cráneo en perfecto estado de conservación este si el cráneo mejor y mas completo que se conozca en la paleontoantropologia y se observan fuertes diferencias con un cráneo actual es mucho menos adaptado en términos evolutivos.
Su pelvis si bien es distinta, se asemeja mucho mas a la actual pero guarda diferencias adaptativa y evolutivas muy interesantes que vale la explicación.
El HOMO HEINDELBERGENSIS era un ser de unos cien kilos de peso y una altura de metro setenta.
Lejos de ser un obeso era un individuo muy macizo y su peso se debía a la gran masa muscular.

Se había adaptado a la caza de animales de gran tamaño como el bisonte, por lo tanto debía cargar grandes piezas pesadas como una pata de bisonte por largas distancias hasta el campamento base y repartir a la prole.
Su andar era sólido, fuerte pero lento, un verdadero animal de transporte. Si entendemos esta pelvis como la explicaré a continuación y su comparación con la actual, encontraremos un informe que facilite el entendimiento del síndrome en cuestión, el sacro flotante.
Es la comparación de una especie extinguida que vivió hace aproximadamente quinientos mil años.
Oportunamente en una comunicación personal le envíe al paleontoantropologo
Juan Luis Arsuaga una opinión sobre el trabajo presentado por Bonmati y otros a la ACADEMIA NACIONAL DE CIENCIAS DE LOS ESTADOS UNIDOS entre los que se encontraban apoyando el trabajo J. L.ARSUAGA y J.M BERMUDEZ DE CASTRO.
El trabajo se realizó sobre la reconstrucción de varias piezas lumbares y la pelvis mencionada conocida científicamente como P1 SH, donde aparecen los fenómenos patológicos que continuación veremos y son sin duda de los mas antiguos con los que se pueda contar, 530 mil años.

Mi opinión fue la siguiente:

El fenómeno patológico de espondilolistesis descripto en el trabajo, al que me gustaría en adelante llamar anterolistesis o anteroespondilolistesis, valora más la correcta descripción hecha sobre este punto en el trabajo.
Por lo tanto, me parece necesario destacar que la lisis ha sido de carácter anterior, y debe ser llamada así desde su denominación.
Si bien es cierto que esta se debe como producto de compensación por la falta de una lordosis adecuada, como ocurría en esta especie ya que su columna lumbar era totalmente rectificada.
Para el desempeño de un raquis que fue sometido por mucho tiempo no solo a trabajos de carga, sino que en si mismo nos encontramos frente a un individuo robusto cuya relación peso-altura indica un tren superior fuerte; por lo tanto de miembros superiores
grandes y tórax voluminoso acorde a sus pectorales, serrato anterior y dorsales de un individuo que transporta grandes cargas en largos recorridos, consecuencia de su capacidad de cazador de animales de grandes dimensiones cuyas partes transportables podrían ser igual o parecido a su propio peso.
Se deduce que la pelvis 1 y el conjunto vertebral por todo lo expuesto anteriormente, debieron a su manera recrear alguna forma apócrifa de lordosis a lo largo de su vida, primero perdiendo volumen posterior de sus discos intervertebrales, siendo la secuencia de la dirección caudal de L5- S1 hacia las suprayacentes (sentido cefálico), aumentando progresivamente con los años y carga, respondiendo al principio biomecánico de peso acumulativo y el de adaptación patológica progresiva a la circunstancia in vivo.
Es interesante observar en la Fig. 4 y del apéndice el claro y marcado acuñamiento de L4.
La cizalla de L5 sobre S1 y la producción de una marcada osteofitosis entre ambas piezas óseas muy bien destacadas en subfigura b1de la siguiente figura.

Pero llama la atención ante la vejez, la sobrecarga y falta de lordosis lumbar propia de Heidelbergensis, que no se haya realizado una verdadera sacralización de L5 S1(entiéndase por verdadera, a la unión total de L5, disco intervertebral osificado y S1 o un porcentual altamente significativo) probablemente la adaptación patológica descripta en el trabajo desvió parte de la descarga directa y evitó la sacralización, algo muy propio y común en el hombre moderno con rectificación de lordosis lumbar que no es extraño ver cuando se trabajan muchos casos de lumbalgias, esas excepciones del homo de hoy semejan el problema del homo que nos ocupa 530 mil años antes.

Dejo una pregunta abierta y su discusión, ¿este caso en observación será una excepción o la regla con esta suerte de lordosis apócrifa y patológica?
En lo personal me inclino por una excepción bastante frecuente dentro de la regla.
Por lo tanto una posición mixta.Ya que la falta de lordosis apropiada daría por lógica sacralizar en iguales circunstancias de tiempo y peso acumulativo a los Heidelbergensis.

También llama la atención la fractura en la cuarta vértebra, es muy marcada sin desplazamiento pero extremadamente importante en amplitud de ancho y proyección de su longitud antero- posterior tal que se traslada del cuerpo vertebral al pedículo.

Su origen incierto según el trabajo, como es lógico por lo desconcertante de traumático o patológico y también un caso mixto sobre todo en una pieza claramente acuñada por desgate y vejez, habrá facilitado el accionar del trauma. Difícil saber si es externo o auto infringido y de producción espontánea por un movimiento mal realizado como lo vemos hoy en gente mayor guardando las distancias de lo que es longevidad en nuestros días.

Lo más sorprendente para mi es la falta de cicatrización, por mas falta evidente y obvia de medios de solución médica. No se observa nada parecido a un inicio de proceso de cicatrización por vía natural de respuesta a la reparación.
Solo se explicaría por falta de tiempo. Me pregunto si la fractura fue parte de un accidente seguido de muerte o muy poca sobrevida, cuando no algún proceso violento post mortem por traslado o lo que fuese.
No veo esa fractura en mi opinión con muchos días de vida después de ocurrida, no solo por lo expuesto sino por lo poco o nada viable en movilidad del individuo y dolor extremo aún con la solidaridad del entono social que hubiese.

En la clara descripción de la reconstrucción pélvica se remarca la dificultad de alcanzar los parámetros de simetría de la sínfisis púbica, comprendo la intención de llegar a la normalidad de esta en términos anatómicos pero el trabajo deja muy claro las asimetrías del anillo pélvico S1.
Desde el principio del trabajo se destaca el esfuerzo hecho en la mejor unión púbica posible guardando la lógica simetría, pero hablamos de una estructura de tres grandes piezas (aunque cada una embrionariamente tenga originalmente mas piezas, pero la fusión sacra y la fusión ilion-pubis-isquion dan pronto final a este resultado a los efectos biomecánicos esenciales).
Si tenemos tres grandes piezas tendremos tres uniones, la sínfisis y las articulaciones sacro-iliacas (SI). En el trabajo hay motivos y descripciones suficientes para por lo menos orientar cuando no determinar a priori, que la articulación sacroiliaca izquierda indica la fuente principal de la asimetría del anillo.
En imágenes del artículo que tuve oportunidad de ver a pesar de no estar el anillo armado, es una buena ocasión para ver que la carilla articular izquierda del sacro es mayor que su homóloga derecha en longitud sagital a vista simple, pero profundizando en el apéndice en la Fig. s8 cuadro a del mencionado apéndice
Se obtiene de acuerdo a la escala indicada en la Fig. s8 el siguiente cálculo:

Escala: 5 cm = 2.7 cm.
Carilla auricular sacra izquierda 4cm=7.407 cm. reales
Carilla auricular sacra derecha 3.5cm=5.714 cm. reales

La diferencia entre ambas carillas articulares es muy substancial = al 22.86%.
Si a esto se le suma tal como lo expresa el apéndice en su Fihttp://www.pnas.org/lookhttp://www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.1012131107/-/DCSupplemental/sapp.pdfup/suppl/doi:10.1073/pnas.1012131107/-/DCSupplemental/sapp.pdfg.s9 que nos muestra un ángulo mayor de 90 grados abierto hacia la derecha.
Daría concordancia con la asimetría de las articulaciones sacroiliacas donde la de mayor tamaño (izq.) impulsa la base del sacro de forma oblicua a la contraria (derecha) situación que se corrobora en una línea virtual entre crestas iliacas y otra que una el
extremo inferior de los isquion, más la situación biacetabular indicada en la figura y en el trabajo.
¿Todo el sacro es asimétrico? y ¿se llevo consigo sus articulaciones y lo que de ello depende? No. Solo las articulaciones sacroiliacas lo son de manera substancial y concreta.

En la figura S1 tanto en a) como en b) si se aplican los criterios de medición por escala, no se encontrará diferencia significativa en el sacro tanto en su vista superior (base), su cara posterior o cara anterior, solo hay ligeras diferencias pero de baja importancia que concuerdan con la disposición de las trabéculas óseas en conjunto que se han sabido amoldar en sus pilares, fuertes y contrafuertes, acorde a la modificación plástica de toda la pieza sacra a fin de obtener una arquitectura funcional. Este cambio está muy lejos del más del 22% de las carillas auriculares sacroiliacas, que sí pueden con justicia llamar la atención y otorgarles a estas la responsabilidad de transmitir la presión interna del sacro y provocar los cambios plásticos.
Si también agregamos la horizontalización del sacro que ya bien justifica el trabajo publicado, en la descripción de la anteroespondilolistesis pero se puede también explicar en el conjunto de la problemática sacroiliaca.
Me gustaría detallar cierta rotación del sacro sobre su eje longitudinal o sagital como se observa en las figuras S1y S8.
Dicha rotación orienta de la siguiente forma, la cara anterior sacra se desplaza hacia delante por la izquierda y la cara posterior del sacro hacia atrás por la derecha; en la figura S1 particularmente apartado B las tomas superiores muestran un ligero adelantamiento del extremo izquierdo del ala superior de sacro, con un cerramiento de la articulación sacroiliaca en el punto más anterior, lo contrario ocurre en el lado opuesto y es mas notable la apertura sacroiliaca derecha posterior en contraposición del cierre anterior izquierdo.
Otro elemento es la proyección que da esta situación en la sínfisis pública, donde se observa con bastante claridad la espina izquierda por delante de la homóloga contraria.
Por ultimo daré una explicación personal de factores preexistentes y predisponentes de lo expuesto.

(Quedando pendiente otros elemento también observados como la relación paradójica del tamaño de los isquion y la fosa glútea, las adherencias de la duramadre en la anteroespondilolistesis, y la longitud real y aparente de los miembros inferiores dada la asimetría de acetábulos, más otros, pero para no ser tan extenso en esta comunicación pospongo a otra)

¿Qué es el espacio bicuneal? desde una vista postero-anterior de lo huesos iliacos en el anillo pélvico sin el sacro presente, veremos que el espacio que otorgan los ilion o coxales, el ancho posterior en más grande que el anterior formando un espacio virtual en cunea, en una vista superior ocurre algo similar ya que la parte superior es bastante más grande que la inferior dando otro espacio cuneal esta vez con dirección sagital.
El sacro calza perfectamente en este lugar que la anatomía le preparó, ya que su caras laterales y en especial las superficies articulares forman en conjunto una doble cuña con la finalidad de tener doble apoyo y soportar la carga; el punto fino de engarce lo dan los ligamentos sacro iliacos, gruesos, muy inervados y resistentes, con numerosos fascículos de refuerzo anteriores y posteriores que nos deja en claro una función determinante en la posición de sostén alrededor del hueso donde se ubica el centro de gravedad del cuerpo.

Los músculos espinales nacen en todo su conjunto de la masa común, poderoso ligamento fuertemente insertado en la cara posterior del sacro. Cuando la gran cadena miofascial se contrae tanto en la posición bípeda como en el retorno luego de una flexión del tronco, la tensión concéntrica de toda la cadena espinal con ligero movimiento anterior del sacro genera una fuerza “expulsora” de este hueso de su espacio bicuneal, que es bien resistida por los ligamentos sacroiliacos fundamentalmente, PERO ESTO SE REPETIRA INFINITAS VECES EN UN VIDA.
Los músculos glúteos mayores y los isquiotibiales trabajaran en la vuelta de la flexión del tronco, traccionando desde sus inserciones iliacas en sinergia con los espinales, pero llevarán a los iliacos hacia atrás mientras el sacro da punto fijo a los espinales se produce un efecto de retorsión (sus múltiples fibras sufren tensión rotatoria sobre si mismas) en los ligamentos sacro iliacos que lo soportan pero esto también se repetirá infinitas veces en la vida.
En la posición unipodal de la marcha, el glúteo medio y el tensor de la fascia lata mantendrán la pelvis en equilibrio con todo el peso del cuerpo sobre sí, que recaerá en gran parte sobre el sacro. Los ligamentos sacroiliacos soportarán el peso, pero el correspondiente al miembro de apoyo sufrirá la tracción del glúteo medio y la fascia lata, ya que el primero tomará punto en el trocánter mayor y traccionará del alerón iliaco y la fascia lata igual, pero desde la tibia como punto dará una fuerza de apertura a la articulación, también el ligamento soportará y también se repetirá.
En la fase de extensión unipodal de la marcha el glúteo mayor y los isquiotibiales provocaran la extensión de la cadera con una fuerza rotatoria sin desplazamiento del coxal pero con tensión en la articulación sacroiliaca.
Podría citar mas factores, piramidal de la pelvis, psoas y otro, que en conjunto nos llevan como le comenté al síndrome del sacro flotante, pero ya le enviaré material publicado y libros míos al respecto para simplificar y no extenderme mas allá ahora.

El espacio bicuenal se agranda, los ligamentos ceden, y el sacro busca un destino estable. Pierde su ubicación simétrica y se reubica en forma triaxial: se horizontaliza en su eje transverso, se inclina en su eje antero posterior, y rota en el sagital. Lo hará siguiendo las leyes de confort y economía, esto es donde menos duela y consuman menos energía los sistemas biomecánicos afectados.
Termino citándolo a usted “los huesos fósiles no son huesos muertos sino de alguien que vivió”.
Las emociones y su relación con el tono neurológico y su impronta en el tono mecánico, sumado al concepto de guerras tónicas, pueden explicar cómo vivió este ser.
Por lo tanto y contadas las limitaciones del caso, vi la pelvis en Burgos varias horas con mucha atención, pero a diferencia del chico/a de la Gran Dolina esta vez fue en el expositor. No la vi desarmada, me valió mucho el trabajo del que me pidió su opinión y se lo agradezco, pero soy conciente que como kinesiólogo se bastante de evolución pero no soy paleontoantropólogo y menos de su categoría o la de José María. Si soy conciente de mi arte y buen nivel en el estudio del movimiento humano, como lo son ustedes en su arte y estudio, y nos une la ciencia, por lo que me atrevo a decir que este ser por los años y hábitos posturales, generó el síndrome del sacro flotante o una forma primitiva de este de acuerdo a su evolución biomecánica de su especie.
El espacio bicuenal se agranda, los ligamentos ceden, y el sacro busca un destino estable. Pierde su ubicación simétrica y se reubica en forma triaxial: se horizontaliza en su eje transverso, se inclina en su eje antero posterior, y rota en el sagital. Lo hará siguiendo las leyes de confort y economía, esto es donde menos duela y consuman menos energía los sistemas biomecánicos afectados.
Termino citándolo a usted “los huesos fósiles no son huesos muertos sino de alguien que vivió”.
Las emociones y su relación con el tono neurológico y su impronta en el tono mecánico, sumado al concepto de guerras tónicas, pueden explicar cómo vivió este ser.
Por lo tanto y contadas las limitaciones del caso, vi la pelvis en Burgos varias horas con mucha atención, pero a diferencia del chico/a de la Gran Dolina esta vez fue en el expositor. No la vi desarmada, me valió mucho el trabajo del que me pidió su opinión y se lo agradezco, pero soy conciente que como kinesiólogo se bastante de evolución pero no soy paleontoantropólogo y menos de su categoría o la de José María. Si soy conciente de mi arte y buen nivel en el estudio del movimiento humano, como lo son ustedes en su arte y estudio, y nos une la ciencia, por lo que me atrevo a decir que este ser por los años y hábitos posturales, generó el síndrome del sacro flotante o una forma primitiva de este de acuerdo a su evolución biomecánica de su especie.
Afectuosamente Ariel

En la actualidad si se traza una línea que atraviese el eje transverso del sacro y otra por el eje sagital del mismo, en el cruce de ambas se encontrará el punto de apoyo de las fuerzas que se cruzan de la caída del peso vertical de la columna vertebral por la línea longitudinal y por la sagital dada la horizontalidad del sacro promovida por la lordosis lumbar fisiológica. Esto no ocurría igual en el australopiteco que tenía una lordosis más adaptada a la flexibilidad de su vida terrestre alternada con los árboles.


Cruce de ejes transverso y sagital, soporte de fuerzas
a-cruce de ejes antero posterior y transverso, centro del apoyo de las fuerzas del espacio bicuñal

De tal forma que en el caso de hiperlordosis, una de las alteraciones posturales más comunes, el aumento de la carga sobre este punto será mayor, por lo que la doble cuña es una estructura mecánica de sostén donde el sacro habita.
El sacro y los huesos iliacos se unen a ambos lados por el ligamento de mayor superficie que tiene el cuerpo humano llamado ligamento sacroilíaco que es de forma auricular tal como corresponde al formato óseo de la articulación sacroilíaca.
El ligamento sacroilíaco en una persona de tamaño promedio es aproximadamente de diez centímetros cuadrado de superficie y unos siete u ocho de grosor.

La situación de apoyo del sacro dentro del espacio que le ofrecen los huesos iliacos con los que conjuntamente conforman la pelvis, debe ser pensada siempre en función de la existencia de los ligamentos sacroiliacos ya que estos no solo sirven de unión sino tienen un claro rol adaptativo del movimiento dentro del espacio bicuñal. Entendiendo esto y la mecánica de la movilidad del sacro, el soporte a la carga que ofrece el sistema de doble cuña, y los ligamentos, vemos claramente que el sacro no está quieto ni rígido a sus articulaciones, sino que tiene movilidad o “flota” sobre los tejidos conjuntivos, pudiendo entonces sobre este espacio de “flotación” variar su posición anatómica ideal o lo que es lo mismo, anatómicamente correcta.
Esta flotación es normal en la medida en que el sacro no se salga del espacio concedido, ni los ligamentos se tensionen o se compriman más allá de sus posibilidades biológicas. Micromovilidad define la situación.
Cuando la micromovilidad se ve sobrepasada nos encontraremos frente a un conjunto de signos y síntomas conocidos como “síndrome del sacro flotante”.

Biomecánica patológica:
Las articulaciones sacroilíacas se ven sometidas a tracciones en distintos sentidos sobre la misma dirección a partir del aumento de tonicidad de los músculos que en las siguientes líneas se van a detallar.
En el libro Confesiones del cuerpo expliqué los motivos que surgen de la palenontobiomecánica, la evolución filogenética, evolución ontológica, de las presiones sociales, y la actividad psicológica que actúan sobre el aumento de la tonicidad de los músculos y en el caso particular de la articulación que nos ocupa.

Su relación con el ejercicio de la voluntad en el hombre de hoy en el medio en el que vive, y por qué la lumbalgia es tan frecuente y la sacroileítis la causa principal de esta patología tan difundida.
Hecha esta aclaración vamos a distinguir qué ocurre con las cadenas miofasciales que actúan para microdesarticular el sacro y colocarlo en una posición “flotante” que genera fuertes dolores.
En primer lugar toda la cara posterior del sacro está revestida por una fuerte masa conjuntiva que determina un gran conjunto tendinoso conocido a través de la clásica anatomía como masa común, de esta emergen todas las estructuras musculares que van a recorrer desde el hueso sacro hasta la base del cráneo inclusive con el nombre de músculos espinales, que en la descripción anatómica clásica se observa una gran cantidad de haces de corto, medio y largo alcance. Estos de acuerdo a su ubicación y tamaño llevarán distintos nombres, sería engorroso detallar la descripción anatómica y sus inserciones en particular en este artículo, pero se sugiere para aquellos que así lo requieran recurrir a los dos grandes tratados de la anatomía Testut-Latarjet o Rouvière-Delmas, sin distinción alguna entre ambos dada la excelencia de dichas obras.

Puntualmente lo que nos interesa es que la gran cadena miofascial espinal, nace en el sacro y su capacidad de tracción es poderosísima. Trabajando en su conjunto puede levantar varias veces el peso del propio individuo, a su vez esta cadena es la responsable de la posición vertical tanto en la posición de pie como en la sedente, por lo que la actividad durante el día es varias veces notable.
Por otro lado a través de la cadena espinal tal como se puede leer en el libro “La estructura del carácter” de Wilhelm Reich, por esta transita el reflejo de la agresividad y el miedo, siendo por esto que los aumentos de su tonicidad independientemente de su actividad ortoestática aumentan y varían de acuerdo al stress en que sea sometido el individuo.

En síntesis, el aumento de la tonicidad de la cadena miofascial espinal lleva un acortamiento de su longitud que se expresa en sus extremos de tal suerte que el sacro se
ve atraído hacia atrás y hacia arriba, “en un intento de fuga de su espacio doble cuñal” y en la parte superior de la cadena, el hueso occipital y ambos huesos temporales se afectan de tal manera que van hacia atrás y hacia abajo.El conjunto de la presión aumenta las curvas fisiológica de la columna vertebral y la disminución del tamaño de los discos intervertebrales, en lo que requiere al “síndrome del sacro flotante”, destaquemos puntualmente la alteración sobre el hueso sacro.
Por el lado de los huesos coxales los músculos isquiosurales se insertan por arriba en la porción isquiática o isquion de este hueso, en la posición de bipedestación estos ejercen sobre el eje del hueso coxal un movimiento hacia abajo y una ligerísima rotación antero posterior de tal forma que el isquion marcha hacia delante y el alerón iliaco hacia atrás, Reforzada esta situación por la tracción del glúteo mayor que ejerce el mismo movimiento sobre el alerón pero tomando como punto de tracción el trocánter mayor del hueso fémur.
Ante este hecho producido por estos tres conjuntos miofasciales, vemos que el ligamento sacroilíaco intra-articular sufrirá una suerte de torsión sobre su
mismo eje en el cual sus fibras giran sobre si mismas como si se intentase “retorcérselas”, esto normalmente se verá potenciado en una sola articulación dado el hábito postural de colocarnos de pie con una pierna extendida y la otra ligeramente flexionada, resultando obvio que el stress ligamentario recaerá sobre la pierna extendida.

A esto hay que sumarle que el glúteo mediano ubicado paralelo a la articulación, cuando aumenta su tensión o tonicidad tiende a “abrir la articulación” ya que acerca sus puntos de inserción entre el alerón iliaco y el trocánter, idéntica situación ocurre en el músculo tensor de la fascia lata pero su tracción se prolonga mucho más abajo desde la zona de la rodilla.
Por delante, el músculo psoas que se desprende de la casi totalidad de la cara anterior de las vértebras lumbares tiende a aumentar la lordosis correspondiente a través de esta, impulsa a la horizontalidad exagerada del sacro.

Esta explicación nos indica que hay una tendencia biomecánica patológica a desarticular el sacro cuando las tensiones de los músculos descritos y los tropismos de los mismos se encuentran asimétricas a ambos lados, por lo que cuando se desarrolla mayor tensión sobre un lado esta articulación vive al borde del estado del colapso y frente a un movimiento forzado aparecerá el factor desencadenante de una situación acumulada a lo largo del tiempo.
Cuando esto ocurre el hueso sacro tomará una desviación triaxial que se describe en el siguiente caso: una paciente femenina de 35 años de edad que presenta una lumbalgia con irradiación ciática y en cuyos antecedentes se registran episodios similares en los últimos 5 años, se practica una evaluación clínica a través de la observación y palpación de todo su cuerpo.
En la posición decúbito ventral se encuentra el hueso sacro en una desalineación triaxial dentro del espacio bicuñal que se le promueven los huesos coxales, de tal suerte que por el eje antero-posterior, su base se orienta hacia la izquierda y el vértice inferior del hueso sacro hacia la derecha no encontrándose alteraciones en la relación entre el sacro y el coxis. Por el eje longitudinal lleva una rotación del hueso, por la cual el tubérculo posterior izquierdo retrocede y por el eje transverso hay un aumento que desplaza una mayor horizontalización del sacro.

 
Sacro flotante desplazamiento en eje longitudinal

Sacro flotante eje antero posterior

Sacro flotante horizontalización del hueso

La palpación demuestra una diástasis sacroilíaca izquierda que es corroborable a la visualización de RX y TAC que se conjuga con alteración proporcional de la sínfisis púbica y anclamiento de la articulación sacroilíaca derecha, de acuerdo a los principios del síndrome del sacro flotante. Esto es que cuando el sacro forma una diástasis en un lado, la articulación de ese lado queda semi móvil dando un aspecto de “flotante”, que se puede comprobar presionando suavemente con el dedo el hemisacro correspondiente, encontrándonos con un saliente y otro entrante colocando los dedos aproximadamente a la altura de el primer tubérculo posterior.

Maniobra para la ubicación de la rotación e inclinación del sacro
a- hemisacro entrante
b-hemisacro saliente

También se puede colocar al paciente en decúbito lateral con la cadera flexionada en 90º, provocar movimientos de cupla del hueso coxal, y encontraremos una hipermovilidad de este, todo lo contrario ocurrirá en la articulación contra lateral, el hemisacro se encontrará rígido y el coxal sin ningún tipo de movilidad en idéntica posición descrita, por lo que el síndrome de sacro flotante es un nombre arbitrario ya que por un lado “flota” pero por el otro queda “anclado”.
Es importante aclarar esto ya que a los efectos del hueso sacro en sí mismo si tomamos su eje longitudinal encontraremos una torsión sobre si mismo de las trabéculas horizontales, oblicuas curvas y longitudinales (descritas por Rouvière-Delmas en la arquitectura de este hueso)
Se palpará un fuerte aumento de la dureza del hueso dado un aumento de la tensión del entramamiento óseo que resiste la tracción de los músculos que nacen de la masa común.
Se palpa tensión y dolor en el ligamento sacroilíaco izquierdo a través de la palpación exquisita de dicho ligamento y también se palpa engrosamiento fibroso del ligamento de Bichart. (Testut)
Dada la inestabilidad del alerón iliaco correspondiente corroborada por maniobras oscilatorias, se efectúa inspección ocular y revisión palpatoria con dedos en posición cyriática del ángulo costo lumbar, donde se encuentra tensión y acortamiento de fibras longitudinales del músculo cuadrado lumbar y de algunas fibras oblicuas de las más próximas a la formación del ángulo. Profundizando y desplazando los dedos hacia arriba siempre dentro del mismo ángulo, hay tensión en el pilar diafragmático correspondiente y acortamiento y dolor de los músculos espinales intertransversos, por último llevando solamente el dedo índice al vértice del ángulo se palpa dolor y fibrosis del ligamento costo lumbar.
En toda la zona se haya tejido fibroso producto de la acumulación de catabolitos ácidos del deshecho metabólico local y del colágeno de las fascias que no fue renovado por hallarse sin elasticidad, sabemos que el colágeno se renueva cada 300 a 500 días en las fascias siempre y cuando éstas hayan mantenido la elasticidad normal, cuando no es así parte del colágeno no elastizado queda corrugado y es éste el que se transforma en tejido fibroso, sólo la limpieza del tejido fibroso y posterior elastización de la zona promoverá a la regeneración del colágeno de la fascia. El ángulo costo lumbar opuesto no presenta sintomatología ostensible.
La fascia lumbar se encuentra fuertemente acortada y sin elasticidad espontánea, situación que lleva al aumento de la lordosis lumbar.
En el recorrido de los músculos espinales se encuentra en la zona dorsal del lado izquierdo dolor a la palpación y la aparición de “cuerditas de guitarra” formadas por el desarrollo de tejido económico intramuscular desde D10 hasta D2, esto delata una posición hipercifótica de larga data con ligera rotación vertebral e incongruencia de las carillas articulares de las vértebras.

Maniobra para la palpación del tejido fibroso paravertebral dorsal

Entiéndase por tejido económico aquel tejido muscular que por posiciones viciosas sostenidas a lo largo del tiempo se ven obligadas a actuar en forma activa para sostener uno o varios segmentos corporales, si esto ocurre por períodos cortos o de mediano plazo, entiéndase horas o días, sólo generará desgaste de energía a través del uso muscular y contractura de los mismos que se resuelve por elongación manual o a través de ejercicios, pero cuando el vicio postural se prolonga en etapas muy extensas de semanas o meses al cuerpo le resulta más económico transformar la proteína muscular en un tejido de características similares a las ligamentarias para ejercer la función de sostén sin tener que consumir energía (ATP) Este mecanismo obviamente es más económico que el del músculo contraído pero la adaptación que cumple con las leyes de la economía no cumple con las leyes del confort, ya que el tejido económico es duro, comprime y produce dolor, por lo cual es necesario su eliminación y fundamentalmente corregir las guerras tónicas que ha producido el vicio postural.
El ángulo interno del omóplato derecho se presenta doloroso a la palpación y presión en toda la zona de inserción del músculo angular del omóplato correspondiente.
Colocando a la paciente en posición decúbito dorsal se observa una ligera hipertrofia del músculo ECOM izquierdo que se confirma con la palpación del mismo, encontrándose adherido en los planos inferiores por adherencias entre las fascias del mismo y las adyacentes. Dicha hipertrofia sumada a la excesiva tensión produce una ligera rotación permanente de la caja craneal hacia la derecha con inclinación hacia la izquierda de esta sobre la columna cervical. Esta alteración del plano horizontal de la mirada es compensada por la tracción del músculo angular del omóplato derecho sobre la columna cervical junto con los músculos escalenos del mismo lado que producen una ligera escoliosis funcional del cuello. La palpación profunda de todo el vientre del angular del omóplato es dolorosa y marca un claro acortamiento, en la maniobra de evaluación de los espacios interescalenos que da positivo con sintomatología de atrapamiento de las raíces cubitales pertenecientes a los troncos primarios del plexo braquial que atraviesan dichos espacios con sintomatología clara de adormecimiento de los últimos tres dedos.
La tracción del ECOM sobre el hueso temporal a través de la apófisis mastoidea produce un aumento de la cisura Petro-escamosa y una ligera rotación del hueso sobre sí mismo en el eje transverso que se aprecia por el abombamiento de su escama. El hueso temporal opuesto se halla aplanado por consecuencia. La palpación del ala mayor del esfenoides izquierda es dolorosa, al tiempo que se observa y se palpa un aumento del entramado óseo en el hemifrontal derecho y por consecuencia igual situación en la concha del occipital derecho, por donde se palpa una fuerte cuerda fibrosa desde ahí y a lo largo del cuello en el borde externo del músculo esplenio, por lo que se deduce que la sínfisis esfeno basilar se halla en flexión.
Con la paciente en posición sentada, por la parte posterior con la palpación a través de ambos pulgares se puede confirmar el desajuste triaxial del hueso sacro antes descrito.
Por todo lo dicho se observa que a partir de la alteración de la posición del sacro existe una ruta de compensación postural que comunica en forma interrumpida hasta la caja craneal, teniendo no solo en cuenta lo que se mencionó de la conexión anatómica a través de las cadenas miofasciales sino también a través de la relación que existe entre el periostio endocraneal y la duramadre, que como sabemos funcionan en forma indivisible y todo el trayecto meníngeo del tubo neural que termina como se dijo, en los ligamentos coccígeos. Esto llevará en una mirada macroscópica a un corte del eje ortoestático a través de un desajuste de los segmentos de la cabeza con respecto al tórax y de este con respecto a la pelvis, por lo que es bueno destacar que una mirada global
en el inicio de la postura del cuerpo nos va a llevar a una clínica palpatoria muy discriminada de los elementos correspondientes.

Conclusión final
El “síndrome del sacro flotante” o si prefiere de “sacro anclado” o ambas cosas que sería lo correcto ya que nunca ocurre una sin provocar la otra, es una de las causas más comunes de lumbalgias agudas y que si no se observa un buen tratamiento con terapias manuales que tiendan a realinear la estructura, eliminar el tejido fibroso y la enseñanza de un control del hábito postural, estas lumbalgias agudas tienden a cronificarse, ya que los tratamientos farmacológicos tienden a aliviar los síntomas pero no a eliminar las causas.

El “síndrome del sacro flotante” se traduce en su punto más doloroso en la sacroileítis de la articulación que flota y no de la que se ancla, si bien como se acaba de decir ocupan un altísimo y mayoritario porcentaje de la sacroileítis, siempre es bueno descartar dos cosas que ocurren en bajo porcentaje pero son altamente preocupantes: uno la infección por estafilococo del ligamento y otro en muchísimo menor porcentaje pero sí más alarmante que es la enfermedad de Paget.

El lector pensará que básicamente la mecánica de producción en cuanto a los músculos o como corresponde las cadenas miofasciales participantes es similar o la misma que se describe en el origen biomecánico de nuestra posición bípeda y no se equivoca nuevamente aparece la pregunta de coste de la bipedestación y la misma respuesta cuidar o administrar nuestro cuerpo es la solución preventiva nada tiene que ver el stress con el que vivimos y la bipedestación como logro evolutivo que es artífice y soporte del desarrollo intelectual conseguido si es el stress gran responsable de la situación aconsejo remitirse a mi libro confesiones del cuerpo.